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重庆大学在职教职工大病资助基金补助申请表

作者:点击次数:更新时间:2015年11月01日

重庆大学在职教职工大病资助基金补助申请表

姓名

性别

出生年月

工号

工作单位

月收入(元)

联系电话

家庭住址

就诊医院

确诊疾病

总住院天数

住院自付

费用(元)

统筹支付额(元)

大额理赔支

付额(元)

学校医院报销金额(元)

分工会意见

签字:(盖章)

年 月 日

单位

党政意见

签字:(盖章)

年 月 日

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