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重庆大学在职教职工大病资助基金借支申请表

作者:点击次数:更新时间:2015年11月01日

重庆大学在职教职工大病资助基金借支申请表

姓名

性别

年龄

工资号

所在单位

参加工作时间

家庭主要成员

月收入(学校所发)(元)

何时何病

住何医院

住院医疗预计费用(附医院证明)

借款金额(元)

所在单位

工会意见

签字:(盖章)

年月日

所在单位

党政意见

签字:(盖章)

年月日

还款计划

签字:

年月日

办理人:

年月日

资助基金管理委员会意见

签字:(盖章)

年月日

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